年    月    日
 
 
  
   
    
    | 姓 名 |   | 性别 |   | 专业班级 |   | 
 
    
    | 班 级 |   | 个人电话 |   | 实习 类型 | 自主□ 院系安排□ | 
 
    
    | 指导 教师 |   | 家长电话 |   | 
 
    
    | 变更后实习单位信息 | 单位名称 |   | 
 
    
    | 单位地址 |   | 邮  编 |   | 
 
    
    | 单位负 责人 |   | 联系方式 |   | 
 
    
    |   原实习单位意见:       负责人签字    (盖章)   年   月   日   |   新实习单位意见:       负责人签字    (盖章)   年   月   日   | 
 
    
    | 家长意见:       家长签字    (盖章)   年   月   日 | 指导教师意见:              指导教师签字(盖章)           年   月   日 | 
 
    
    | 教学管理科意见:          负责人签字              年   月   日    | 系部意见:               负责人签字     (盖章)   年   月   日 | 
 
    
    |   学生科意见:   学生科长签字        年   月   日 | 
 
    
    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
  
 
  
说明:1.所有申请变更顶岗实习单位的学生必须办好相关手续。
 
      2.各项手续办完后,此表上交给农学院存档