年 月 日
| 姓 名 |
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性别 |
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专业班级 |
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| 班 级 |
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个人电话 |
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实习 类型 |
自主□ 院系安排□ |
| 指导 教师 |
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家长电话 |
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| 变更后实习单位信息 |
单位名称 |
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| 单位地址 |
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邮 编 |
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| 单位负 责人 |
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联系方式 |
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| 原实习单位意见： 负责人签字 （盖章） 年 月 日 |
新实习单位意见： 负责人签字 （盖章） 年 月 日 |
| 家长意见： 家长签字 （盖章） 年 月 日 |
指导教师意见： 指导教师签字（盖章） 年 月 日 |
| 教学管理科意见： 负责人签字 年 月 日 |
系部意见： 负责人签字 （盖章） 年 月 日 |
| 学生科意见： 学生科长签字 年 月 日 |
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说明：1.所有申请变更顶岗实习单位的学生必须办好相关手续。
2.各项手续办完后，此表上交给农学院存档
